【大湯地区限定】
「コミコミ★ひかり」申込書
（新規加入様用）
第1次受付期間：2019年4月18日〜5月10日 開通予定：2019年 6月下旬 〜 8月下旬
申し込みは会員規約書に同意の後お願い致します。
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ご注意：入力には半角カタカナを使用しないでください。
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契約者情報
インターネット
契約者名義
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例：新発田 太郎
フリガナ
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例：シバタ タロウ
郵便番号
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（半角英数）例：123-4567
申込者住所
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電話番号
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（半角英数）例：0123-45-6789
ＦＡＸ番号
連絡先電話
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※平日9:00〜17：00間の連絡先
お支払方法
（工事費）
2019年度中の工事完了分に関しましては、標準工事費が無料となります。
それ以降については、35,000円（月払い可）となります。
希望ユーザーID
第１希望
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第２希望
電子メールの名前になります。英数字でご記入ください
hanakoを希望した場合hanako@bb-niigata.jpになります。
同名や紛らわしいIDが存在する場合、ご希望に添えない場合があります。
※ウィルスチェック及びspam（迷惑メール）チェックを弊社にて行います。
ご了承願います。
回線詳細情報
郵便番号
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設置先住所
新潟県魚沼市
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連絡先電話番号
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※平日9:00〜17：00間の連絡先
上記個人情報は弊社サービスを提供する為にのみ使用し、個人情報保護法に基づいた適切な管理を行います。
その他
未成年者を対象とした有害情報（猥褻画像や公序良俗になんする情報）除去サービスを希望しますか？
※完全には排除できない場合があります。
いいえ
はい
パソコンへのソフトウェア設定を希望されますか？（有料）
いいえ
はい
お申し込み受付後、弊社より「預金口座振替依頼書」を郵送にてお送りします。
書類に必要事項記入の上、お手数ですがご返送ください。
なお、金融機関の手続きの関係で初回のお引き落としに間に合わない場合は、ご請求書の発行となります。
入力内容をもう一度ご確認のうえ、下のボタンを押してください。